注意：此《北京市醫(yī)療美容服務(wù)合同（2023版）》由北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)和北京市市場(chǎng)監(jiān)督管理局共同制定，供營(yíng)利性美容醫(yī)療機(jī)構(gòu)與接受醫(yī)療美容服務(wù)的消費(fèi)者簽訂服務(wù)合同使用，非營(yíng)利性美容醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)情況參照使用。本文僅供參考，合同具體內(nèi)容請(qǐng)以北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)和北京市市場(chǎng)監(jiān)督管理局官方網(wǎng)站發(fā)布的為準(zhǔn)。

北京市醫(yī)療美容服務(wù)合同（2023版）

    甲方（消費(fèi)者）：________________

    身份證件類型：________________證件號(hào)碼：________________

    聯(lián)系電話：________________

    聯(lián)系地址：________________

    甲方監(jiān)護(hù)人（如需）：________________與甲方關(guān)系：________________

    身份證件類型：________________證件號(hào)碼：________________

    聯(lián)系電話：________________

    聯(lián)系地址：________________

    乙方（美容醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：________________

    統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：________________

    服務(wù)場(chǎng)所：________________

    法定代表人（負(fù)責(zé)人）：________________

    醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)：________________

    醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期至：____年____月____日

    聯(lián)系人：________________聯(lián)系電話：________________

    根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》《中華人民共和國(guó)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》《醫(yī)師法》《護(hù)士條例》《北京市單用途預(yù)付卡管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，甲乙雙方遵循平等、自愿、公平和誠(chéng)信原則，經(jīng)協(xié)商一致，就醫(yī)療美容服務(wù)事宜簽訂本合同。

    第一條 服務(wù)項(xiàng)目及目的

    （一）服務(wù)項(xiàng)目：________，共____個(gè)項(xiàng)目。

    服務(wù)項(xiàng)目的具體內(nèi)容、主診醫(yī)師、所用藥品和醫(yī)療器械等信息見附件《醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目單》（附件1）。

    （二）服務(wù)擬實(shí)施起止時(shí)間：________________

    （三）服務(wù)場(chǎng)所：________________

    （四）服務(wù)場(chǎng)所歸屬：________________

    □乙方自有

    □乙方租賃（租期：____年____月____日—____年____月____日）

    □其他（請(qǐng)注明）________________

    （五）雙方約定的服務(wù)目的：________________

    第二條 服務(wù)費(fèi)用

    （一）服務(wù)費(fèi)用總額：________。費(fèi)用明細(xì)見附件《醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目單》。

    1.服務(wù)費(fèi)用優(yōu)惠方案：________________

    2.服務(wù)費(fèi)用的其他約定：________________

    （二）除雙方書面確認(rèn)的費(fèi)用外，乙方不再就本次服務(wù)收取其他費(fèi)用。服務(wù)過(guò)程中如臨時(shí)增加費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)經(jīng)甲方同意。但乙方在突發(fā)狀況下為維護(hù)甲方生命健康重大權(quán)益、根據(jù)診療規(guī)范采取合理診療措施而發(fā)生的費(fèi)用，甲方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)。

    （三）付款方式：選擇下列第____種支付方式。

    1.一次性付款：甲方應(yīng)當(dāng)于____年____月____日前向乙方指定收款賬戶一次性付清全部服務(wù)費(fèi)用。

    2.分次付款方式：________________

    3.其他付款方式：________________

    （四）乙方收款賬戶：________________

    賬戶名：________________

    賬號(hào)：________________

    開戶行：________________

    （以上賬戶□是/□否為預(yù)付資金存管專用賬戶）

    （五）履約保障措施

    乙方設(shè)立并使用預(yù)付資金存管專用賬戶予以履約保障。甲方不得與乙方工作人員或第三方另行約定支付方式及金額。乙方不得委托乙方工作人員或第三方代收服務(wù)費(fèi)。

    （六）余額查詢

    甲方可通過(guò)____方式查詢醫(yī)療美容服務(wù)進(jìn)度、消費(fèi)記錄及預(yù)付費(fèi)余額等信息，乙方應(yīng)當(dāng)提供。

    提示：時(shí)間跨度較長(zhǎng)的預(yù)付費(fèi)消費(fèi)具有風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)甲方謹(jǐn)慎選擇。對(duì)于美容醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用租賃場(chǎng)所提供醫(yī)療美容服務(wù)的，乙方提供服務(wù)的時(shí)間跨度應(yīng)不超過(guò)場(chǎng)地剩余租賃期限。

    乙方不得一次性收取或者變相收取超過(guò)單次治療費(fèi)用5倍的費(fèi)用，不得超過(guò)場(chǎng)地租賃的期限收取費(fèi)用，到期限還沒有完成醫(yī)療美容服務(wù)的，由雙方協(xié)商解決。

    第三條 甲方權(quán)利義務(wù)

    （一）甲方有權(quán)要求乙方出示《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等相關(guān)資質(zhì)和材料。

    （二）甲方有權(quán)要求乙方如實(shí)告知醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目有關(guān)情況。

    （三）甲方有權(quán)根據(jù)自身情況及乙方告知的內(nèi)容，自主決定是否接受以及接受何種醫(yī)療美容項(xiàng)目。

    （四）甲方應(yīng)當(dāng)按照乙方要求，如實(shí)告知乙方與服務(wù)項(xiàng)目有關(guān)的既往史、個(gè)人醫(yī)療美容史、身體狀況等情況。

    （五）甲方應(yīng)當(dāng)遵照醫(yī)囑配合完成服務(wù)項(xiàng)目。

    （六）甲方有權(quán)要求查閱、復(fù)制病歷資料。

    （七）甲方應(yīng)當(dāng)按照約定向乙方及時(shí)足額支付服務(wù)費(fèi)用。

    （八）甲方應(yīng)當(dāng)依法理性維權(quán)，不得有干擾醫(yī)療秩序、妨礙醫(yī)務(wù)人員工作生活、侵害醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益等行為。

    （九）采用預(yù)付卡付費(fèi)的，有權(quán)向乙方了解預(yù)付卡所兌現(xiàn)的服務(wù)內(nèi)容及藥品和器械等相關(guān)醫(yī)用耗材的數(shù)量和質(zhì)量、價(jià)格費(fèi)用、有效期限、余額退回、風(fēng)險(xiǎn)提示、違約責(zé)任、爭(zhēng)議解決的信息；有權(quán)了解預(yù)付卡使用情況、查詢消費(fèi)記錄、余額等信息。

    第四條 乙方權(quán)利義務(wù)

    （一）乙方對(duì)甲方提出的不合理或者超出乙方服務(wù)能力的要求有權(quán)拒絕提供服務(wù)。

    （二）乙方承諾自身及醫(yī)師、護(hù)理人員具備開展約定服務(wù)項(xiàng)目所需資質(zhì)許可、從業(yè)資格等條件。

    （三）乙方在服務(wù)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)法律法規(guī)及相關(guān)診療規(guī)范的要求，確保所使用的藥品和醫(yī)療器械已經(jīng)政府主管部門批準(zhǔn)、注冊(cè)或備案。

    （四）乙方應(yīng)當(dāng)實(shí)行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)由主診醫(yī)師負(fù)責(zé)或在其指導(dǎo)下實(shí)施；原則上未經(jīng)甲方同意，不得調(diào)整主診醫(yī)師、診療方案，但緊急情況下為維護(hù)甲方重大生命健康權(quán)益的除外。

    （五）乙方應(yīng)當(dāng)在實(shí)施服務(wù)前向甲方書面告知治療的適應(yīng)證、禁忌證、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)以及替代醫(yī)療方案等內(nèi)容。

    （六）乙方應(yīng)當(dāng)按規(guī)范填寫并妥善保管病歷資料，應(yīng)甲方要求及時(shí)提供查閱、復(fù)制服務(wù)，不得篡改、偽造、隱匿、毀損病歷資料。

    （七）乙方應(yīng)當(dāng)根據(jù)診療規(guī)范為甲方提供診療后相關(guān)咨詢和服務(wù)。

    （八）乙方應(yīng)當(dāng)依法保障甲方的生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)、隱私權(quán)、名譽(yù)權(quán)、肖像權(quán)等權(quán)利，依法保護(hù)甲方個(gè)人信息。經(jīng)甲方事先書面同意，乙方可使用甲方在美容醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)美效果的照片或音視頻，且僅限于乙方經(jīng)營(yíng)范圍內(nèi)的宣傳活動(dòng)。

    （九）乙方使用預(yù)付卡的，應(yīng)當(dāng)真實(shí)、全面、準(zhǔn)確向消費(fèi)者介紹預(yù)付卡購(gòu)買、使用相關(guān)信息，不得弄虛作假或者做引人誤解的宣傳。乙方應(yīng)遵守本市預(yù)付卡管理相關(guān)規(guī)定。

    第五條 合同的變更和解除

    （一）合同的變更

    1.在本合同履行過(guò)程中，雙方經(jīng)協(xié)商一致，可以簽訂《醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目變更單》（附件2）作為補(bǔ)充協(xié)議，變更服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)費(fèi)用、合同期限以及其他事項(xiàng)。補(bǔ)充協(xié)議生效后，即成為本合同不可分割的組成部分，并具有同等的法律效力。

    2.甲乙雙方需要更改聯(lián)系方式或者其他信息的，應(yīng)及時(shí)以書面形式告知另一方，未及時(shí)告知的，以原留存信息為準(zhǔn)。

    （二）合同的單方解除

    1.出現(xiàn)下列情形之一的，甲方有權(quán)解除本合同：

    （1）甲方首次進(jìn)行醫(yī)療美容服務(wù)時(shí)，經(jīng)主診醫(yī)師評(píng)估不適合合同雙方約定的醫(yī)療美容服務(wù)。

    （2）乙方提供的醫(yī)療美容服務(wù)無(wú)法滿足甲方的實(shí)際需要，經(jīng)乙方書面提出后____日內(nèi)仍滿足不了的。

    （3）因乙方或乙方醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任導(dǎo)致甲方人身或者財(cái)產(chǎn)重大損傷的。

    （4）由于乙方的原因，包括但不限于乙方主體資格終止、被吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照、被責(zé)令停業(yè)整頓，或者乙方場(chǎng)所毀損、滅失等原因，無(wú)法繼續(xù)向甲方提供醫(yī)療美容服務(wù)的。

    2.出現(xiàn)下列情形之一的，乙方有權(quán)解除本合同：

    （1）甲方無(wú)故拖欠各項(xiàng)費(fèi)用，逾期未補(bǔ)足超過(guò)____日的。

    （2）甲方不遵守乙方的各項(xiàng)醫(yī)療秩序，導(dǎo)致乙方的運(yùn)營(yíng)秩序無(wú)法正常維持的。

    （3）甲方?jīng)]有如實(shí)提供其本人身體真實(shí)的健康狀況，導(dǎo)致乙方無(wú)法為甲方提供約定服務(wù)的。

    （4）甲方在醫(yī)療美容服務(wù)期間，有必須隔離治療的疾病或者精神障礙等人身危險(xiǎn)的。

    第六條 退費(fèi)條款

    （一）甲方自繳費(fèi)之日起7日內(nèi)，乙方尚未對(duì)甲方實(shí)行醫(yī)療美容服務(wù)的，甲方有權(quán)要求解除合同并退款，乙方應(yīng)當(dāng)自甲方提交退費(fèi)申請(qǐng)單（附件3）之日起5日內(nèi)一次性全額退回甲方預(yù)付款。

    （二）合同履行過(guò)程中，如發(fā)生本合同第五條第（二）款所約定情形，甲方解除合同的，乙方應(yīng)當(dāng)自甲方提交退費(fèi)申請(qǐng)單（附件3）之日起15日內(nèi)退還甲方預(yù)付款的余額；乙方解除合同的，乙方應(yīng)當(dāng)自提交退費(fèi)申請(qǐng)單（附件3）之日起15日內(nèi)退還甲方預(yù)付款的余額。

    1.由于甲方原因?qū)е潞贤獬?，且乙方?duì)甲方進(jìn)行醫(yī)療美容次數(shù)少于約定次數(shù)的50%時(shí)，甲方不再享有繳費(fèi)時(shí)的優(yōu)惠方案，以實(shí)際收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向乙方繳費(fèi)，乙方對(duì)甲方進(jìn)行醫(yī)療美容次數(shù)超出約定次數(shù)的50%時(shí)，甲方可享有繳費(fèi)時(shí)的優(yōu)惠方案，已產(chǎn)生的費(fèi)用按照雙方約定的方案向乙方繳費(fèi)。

    2.由于乙方原因以及不可抗力因素導(dǎo)致合同解除的，乙方按照原約定的優(yōu)惠方案計(jì)算醫(yī)療美容費(fèi)用。

    3.甲方因購(gòu)買預(yù)付卡獲得的贈(zèng)品或者贈(zèng)送的服務(wù)，應(yīng)當(dāng)退回或者支付合理的價(jià)款。

    （三）退費(fèi)方式：按甲方繳費(fèi)原路徑或雙方協(xié)商一致路徑退回。

    第七條 懲罰性賠償責(zé)任和賠償責(zé)任

    （一）乙方存在下列情形之一，甲方有權(quán)按照《中華人民共和國(guó)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》《中華人民共和國(guó)藥品管理法》等法律法規(guī)要求乙方承擔(dān)懲罰性賠償責(zé)任：

    1.未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的。

    2.主診醫(yī)師不具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的。

    3.使用的藥品和醫(yī)療器械未經(jīng)政府主管部門批準(zhǔn)、注冊(cè)或備案的。

    4.其他依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)懲罰性賠償責(zé)任的情形。

    （二）甲方存在下列情形之一，致使乙方和/或乙方人員遭受財(cái)產(chǎn)、人身?yè)p失的，乙方有權(quán)要求甲方及甲方監(jiān)護(hù)人（如有）承擔(dān)賠償責(zé)任：

    1.故意隱瞞其本人身體真實(shí)的健康狀況，包括但不限于存在不適合采取醫(yī)療美容服務(wù)的疾病、精神障礙、既往病史等。

    2.采取非理性、非法的方式，違背公序良俗，干擾醫(yī)療秩序、妨礙醫(yī)務(wù)人員及其他患者工作生活、侵害醫(yī)務(wù)人員及其他患者合法權(quán)益等行為。

    （三）一方存在其他依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)懲罰性賠償責(zé)任情形的，另一方有權(quán)采取一切合法的方式保證自身權(quán)益。

    第八條 違約責(zé)任

    （一）服務(wù)未達(dá)到雙方約定效果的，乙方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)修復(fù)、重做、減少費(fèi)用、賠償損失等責(zé)任。因乙方原因?qū)е路?wù)未達(dá)約定目的的，乙方還應(yīng)承擔(dān)減少費(fèi)用、賠償損失等責(zé)任。

    （二）甲方未履行如實(shí)告知、配合協(xié)助等義務(wù)導(dǎo)致的不利后果，由甲方自行承擔(dān)，如給乙方造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

    （三）任何一方有其他違約行為的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)繼續(xù)履行、采取補(bǔ)救措施或者賠償損失等責(zé)任；另一方應(yīng)當(dāng)采取適當(dāng)措施防止損失的擴(kuò)大。

    （四）甲方未按約定時(shí)間向乙方支付服務(wù)費(fèi)或者其他應(yīng)付款項(xiàng)的，應(yīng)向乙方支付應(yīng)付款項(xiàng)并須支付逾期應(yīng)付款金額____%的違約金。

    （五）乙方未按約定時(shí)間退還約定的退費(fèi)金額的，應(yīng)當(dāng)向甲方退還剩余金額并支付逾期應(yīng)退還金額____%的違約金。

    （六）任何一方因不可抗力（包括但不限于疫情、地震、海嘯、騷亂、戒嚴(yán)、暴動(dòng)、戰(zhàn)爭(zhēng)、政府行為等其他情形）不能履行合同的，根據(jù)不可抗力的影響，部分或者全部免除責(zé)任，但法律另有規(guī)定的除外，不可抗力解除后，雙方愿意繼續(xù)履行原合同的，原合同期限順延，具體期限由雙方協(xié)商一致決定。

    第九條 爭(zhēng)議解決方式

    （一）本合同項(xiàng)下發(fā)生的爭(zhēng)議，雙方應(yīng)當(dāng)協(xié)商解決或者向第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)申請(qǐng)調(diào)解解決。

    （二）協(xié)商解決或調(diào)解解決不成的，雙方選擇下列第____種方式解決：

    1.提交________仲裁委員會(huì)仲裁。

    2.依法向________人民法院起訴。

    第十條 其他約定

    （一）本合同經(jīng)雙方簽名或者蓋章后生效。

    （二）本合同一式____份，具有同等法律效力；其中甲方執(zhí)____份，乙方執(zhí)____份。

    （三）本合同附件是本合同不可分割的一部分，本合同附件如下：

    附件：1.醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目單

    2.醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目變更單

    3.退費(fèi)申請(qǐng)單

    4.其他文件，包括服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行過(guò)程中，雙方簽署或一方簽署并經(jīng)另一方認(rèn)可的文件，如《診療方案》《知情同意書》等。

    （以下無(wú)正文，為簽署頁(yè)）

    甲方（簽名）：________________

    甲方監(jiān)護(hù)人（簽名）：________________

    簽訂日期：____年____月____日

    乙方（蓋章）：________________

    乙方授權(quán)代表（簽名）：________________

    簽訂日期：____年____月____日

    附件1醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目單

    項(xiàng)目單編號(hào)：________________

    ①所屬科別：美容外科、美容皮膚科、美容中醫(yī)科、美容牙科。

    ②科目級(jí)別：美容外科項(xiàng)目分為一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)手術(shù)項(xiàng)目；如該項(xiàng)目為美容皮膚科、美容中醫(yī)科、美容牙科項(xiàng)目，請(qǐng)?zhí)睢盁o(wú)”。

    ③項(xiàng)目超過(guò)兩項(xiàng)時(shí)可另頁(yè)附后。

    甲方/消費(fèi)者（簽名）：________________

    監(jiān)護(hù)人（簽名）：________________

    ____年____月____日

    乙方/美容醫(yī)療機(jī)構(gòu)（簽名或蓋章）：________________

    法定代表人/授權(quán)代表（簽名）：________________

    ____年____月____日

    附件2美容醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目變更單

    變更單編號(hào)：________________

    本次變更性質(zhì)（可多選）：________________

    □服務(wù)項(xiàng)目增加□服務(wù)項(xiàng)目減少□服務(wù)內(nèi)容變更

    變更情況說(shuō)明：________________

    變更引起費(fèi)用調(diào)整總計(jì)：□增加□減少：________元。

    說(shuō)明：

    ①請(qǐng)?jiān)谧兏闆r說(shuō)明中寫明本次變更（增加、減少或變更）的具體內(nèi)容，未作說(shuō)明的視為項(xiàng)目未變更。

    ②服務(wù)項(xiàng)目減少、服務(wù)內(nèi)容變更的，請(qǐng)說(shuō)明原服務(wù)項(xiàng)目名稱；服務(wù)項(xiàng)目增加的，也可另行填寫《醫(yī)療美容項(xiàng)目服務(wù)單》。

    ③除雙方另有約定外，本變更單簽署后應(yīng)當(dāng)即時(shí)支付增加的費(fèi)用或者退還多收的費(fèi)用。

    甲方/消費(fèi)者（簽名）：________________

    監(jiān)護(hù)人（簽名）：________________

    ____年____月____日

    乙方/美容醫(yī)療機(jī)構(gòu)（簽名或蓋章）：________________

    法定代表人/授權(quán)代表（簽名）：________________

    ____年____月____日

    附件3退費(fèi)申請(qǐng)單

    合同編號(hào)：________________填寫日期：____年____月____日

    附件4其他文件